מי גבעתיים

טופס הצהרה על תיקון נזילה

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה

*
*
*
*
*

פרטי מגיש הבקשה

*
*
*

*זיקה לנכס

שם בעל הנכס 
 

פירוט הבקשה

*מהות הנזילה
*
*מד המים הנו מד:
*
*

הנזילה תוקנה ע''י

בעל מקצוע (מצורפת אסמכתא).
הערות  

אני, החתום מטה, מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל ארעה נזילה, וכי עם גילויה היא תוקנה במלואה.

לפיכך הנני מבקש לבדוק את זכאותי לזיכוי יחסי בגין תיקון הנזילה וזאת בהתאם לכללי המים  

טען קובץ
טען קובץ
אנא הקפד לציין בכל פניה את מס' הנכס

  תיקון נזילה
הרשמה לקבלת מידע בשוטף ובחירום
*
*
*
עבור לתוכן העמוד